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对褥疮患者的危险评估有哪些标准?

发布日期:20-10-29 17:02:07  点击次数:  来源:山西太原中医褥疮医院

  褥疮又称压疮,是临床常见的并发症,据统计褥疮的发生率:住院病人3%~6%;昏迷、截瘫病人24%~48% ;神经科慢性病 30~60% 。由于脑血管病人多为高龄,常伴有意识不清、肢体瘫痪等症状,为褥疮的高危人群,因此,防治褥疮是脑血管病护理的重要环节,但褥疮的护理非常棘手。 那么对褥疮患者的危险评估有哪些标准?下面我们请太原市迎泽区中医医院褥疮科的赵建林主任为大家介绍一下。

  1 可能发生褥疮的危险人群

  褥疮的主要高危人群是脊髓损伤患者、脑血管病患者、老年体弱者、营养不良者、腹泻及大小便失禁者。故临床上应该选择性地对患者进行评估,而对那些病情较轻、一般情况较好的青壮年就没有评估褥疮危险的必要。

  2 评估褥疮危险性的常用工具

  评估褥疮危险性的评分系统常由几个危险因素组成,如运动能力、大小便失禁、营养等,将总分加起来,把病人分为有患褥疮的高危险、中度危险、低危险和无危险。现将几种常用的评估方法作一简单介绍。

  2.1 Norton量表 该量表是Norton及同事们于1962年制订的,包括5个参数,每项1~4分,总分为20分,说明没有褥疮发生的可能;15~19分为有可能发生褥疮;≤14分者有发生褥疮的高危险。

  2.2 滑铁卢(Waterlow)褥疮危险度评估卡 滑铁卢量表的内容及分值构成。按表中提供的状况评分,然后将其相加。若总分>10,说明有褥疮发生的危险性;>15有高危险性;>20有极高危险性。

  2.3 营养评估表。该量表包含7项内容,满分为28分,得分25~28分提示不易患褥疮;19~25分较易患褥疮;<18分提示极易患褥疮。

  2.4 其它评估方法 Braden量表包含六个危险因素:感觉、湿度、活动、运动能力、营养、摩擦和剪力。每个因素分为四个分值等级(1~4分),仅摩擦和剪力为3个分值,1分为高危险,3或4分为低危险。此外还有Douglas量表、Medley量表等,均为较常用于评估褥疮危险性的工具。

  检测褥疮实践指南,用Braden计分表进行实际操作。Braden计分表的适用人群为卧床患者,截瘫患者,大小便失禁患者,坐轮椅患者,大手术后患者,营养不良、病危、病重患者及意识不清患者。

  测评频度分为:首次评估,入院后2小时内由负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院2小时内进行。

  再次评估,新入院患者连续评估记录3天,此后根据患者褥疮的评估标准病情进行评估,手术后、长时间操作后、慢性病患者定期评估应每隔72小时复评1次。

  ICU患者和评分结果小于及等于12分者需每天评估记录;病情变化时要随时评估。

  评估方法为:采用询问、观察和检查的方法进行评估,褥疮怎么治疗?

  一问:询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果,询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄状况。

  二视:观察患者对疼痛刺激的反褥疮的评估标准应,观察二便控制情况,观察意识和瞳孔变化,观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。

  三查:检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力。

  四论:分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值。

  五断:判断褥疮发生的危险性,有低度危险、中度危险、高度危险之分。

  具体流程为:与患者家属交流询问褥疮的评估标准患者健康问题;与患者交流询问健康问题;观察瞳孔和意识;热水试管检查皮肤对温度的感觉。

  检查尾骶区皮肤的完整性和湿度;检查足跟皮肤的完整性;检查躯干部分的潮湿情况;翻身检查衣裤和床单的潮湿情况。

  观察有无水肿或脱水;护士将评估结果报告护士长;护士长现场查验。

  褥疮者或危险者经院内网上报;伤口护理小组成员接收上报资料;组长组织骨干讨论分析上报资料。

  3 褥疮危险性评估工具的选择

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