压疮又称压力性溃疡、褥疮,是由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。
压疮(褥疮)发生和发展是多因素综合作用的结果,主要危险有压力、剪切和摩擦力、潮湿,并与营养、原发病病情、活动能力及方式、高龄等诸因素密切相关,所以阻断多因素综合作用才能降低压疮发生的危险。
1减少皮肤组织所承受的压力(减压)
为卧床和坐轮椅的患者制订定期翻身的时间表,翻身频度依据患者的具体情况和是否使用了减压床垫而定(B级推荐)。
(1)翻身频度:
a、应该由个人病情,活动/移动能力和医疗情况决定,一般来说翻身频度为每2小时一次,使用有效的减压床床垫后可延长至4小时一次。如果患者有皮肤水肿、脊髓损伤所致的截瘫和皮肤循环不良等,需要缩短翻身间隔时间。
b、对不能够有规律翻身或翻身会导致生命体征改变的个体应考虑改进减压垫,如使用软枕和楔形垫进行频繁的小幅度的姿势改变,减少骨隆突表面的压力。急性脊髓损伤患者由于微血管功能障碍,可能需要比每2小时一次更加频繁的翻身频度。
(2)坐位时的减压:
a、坐位时特别注意患者的解剖特点、体重分布和双足的支持,坐轮椅时要求患者定时双手撑起使臀部抬离轮椅面或30°斜倚在轮椅上或60°前倾身体以减少臀部压力(C级推荐)。
b、有压疮危险的急性疾病患者一次坐起不能长于2小时,间隔时间不能少于1小时。对于那些坐位时可以自己变换姿势的人,应当鼓励每15分钟抬起臀部缓解压力一次,也可采取前倾、左右摇摆、后倾等动作。前倾是最有效的缓解压力体位,左右斜倾或使轮椅后倾65°以上或挺身一次坚持2~3分钟也是有效的减压措施。对于那些坐位时不能改变体位的人,应当由照护者帮助改变体位至少每小时一次(B级推荐)。
(3)减压装置或敷料:
在床上或轮椅上使用减压装置或敷料可以使压力重新分布。在所有受压点,持续使用减压措施,特别是压疮患者,应当作为重点对象预防其他部位发生新的压疮。重新分布压力的减压装置或敷料应该作为翻身的辅助手段,但不能够替代翻身计划(C级推荐)。
a、在有压疮风险或是已经有压疮的部位应该放置减压床垫或坐垫,泡沫垫与标准医院床垫相比,能够显著减少足跟压疮的危险。交替充气垫或动态空气垫或空气悬浮床与标准医院床垫相比,能降低压疮发生率。高品质泡沫床垫可用于预防高龄和有股骨颈部骨折的患者发生压疮。足跟保护装置应当完全使足跟部悬空,小腿(腓肠)下垫枕头或泡沫垫可以减少足跟部表面的压力。建议将枕头纵向放置在小腿肥肠下,并使足跟部悬浮在空中(C级推荐)。
b、衬垫装置如卷起的毛巾或床单实际上是增加压力而不能减压。有管道和其他医疗装置如氧气面罩和管道、导尿管、颈圈、石膏和约束带等,需要在局部或接触面使用泡沫、水胶体敷料降低压疮风险和预防压疮(C级推荐)。
c、放置缓冲压力装置或软枕在腿/踝和其他骨隆突处之间,可防止触及骨隆突处。当侧卧时,使用楔形垫保持30°斜侧卧位以缓解大转子处的压力。
d、对于肥胖症患者,侧卧卧位时需使用枕头或其他减压装置支持下垂的腹部皮肤,避免受压。在预防坐骨压疮中,空气或凝胶椅垫比泡沫椅垫更有效(C级推荐)。
e、对于那些评估为压疮发生高危险的手术患者在手术过程中应当使用减压垫,压力重新分布与术后压疮发生率降低有关(B级推荐)。
(4)评价减压垫的效果:
因为个体情况和健康环境的改变,应该动态评价减压垫是否适合于患者使用。
a、评价方法为手掌向上插人患者床垫或坐垫下,如果感觉到床垫的厚度小于一英尺(30cm),表明床垫不能有效减压和预防压疮,应该更换床垫或坐垫(C级推荐